Envolve Vision es líder en beneficios y servicios de la vista personalizados y excepcionales de productos para miembros de Medicaid, Medicare y el Mercado (Marketplace). Cada trimestre compartimos noticias claves que puede utilizar para brindar un mejor servicio a sus pacientes.

¡Bienvenida a los miembros de Medicare Advantage de Triple-S!

A partir del 1ro de agosto de 2025, Envolve Vision administrará los beneficios de visión para los miembros de Medicare Advantage de Triple-S Salud. Como proveedor contratado por Envolve Vision, podrá atender a esos miembros bajo los términos actuales de su contrato con Envolve Vision a partir del 1ro de agosto. 

Nota: Los expedientes de elegibilidad de los miembros para Triple S estarán disponibles en Eye Health Manager al final de julio.

Repase un ejemplo de codificación de un paciente nuevo

Escenario: Se presenta un paciente nuevo para examen y refracción. El paciente es diabético tipo I y acepta una evaluación de fondo de ojo para detectar retinopatía, pero no presenta retinopatía. El paciente solicita una nueva montura con lentes progresivos (RX – OD: +4.00; OS +4.50; añada: +2.25), de policarbonato y lentes de transición. Así sería la codificación:

• Examen de paciente nuevo: 92002, 92004 o S0620 + diagnóstico de rutina
• Refracción: si el examen fue codificado con 92002 o 92004, añada 92015 por la refracción + diagnóstico de la refracción
• Evaluación de fondo de ojo: 92250 con diagnóstico E10.9 (Diabetes tipo I, sin complicaciones)

Cuando el paciente recoja sus espejuelos:

• Montura: V2020 (montura) o V2025 (montura de lujo) (1 unidad)
• Código base del lente:
  • OD: V2200 o V2300 (1 unidad)
  • OS: V2201 o V2301 (1 unidad)
• Añada lentes progresivos: V2781 (2 unidades)
• Añada lentes de policarbonato: V2784 (2 unidades)
• Añada lentes de transición: V2744 (2 unidades)

Para más referencias a la codificación de equipo óptico: American Academy of Ophthalmology s Learn to Code: Optical Dispensing

¡Conozca a su nueva representante de relaciones con proveedores!

Envolve Vision les presenta a nuestra nueva representante de relaciones con proveedores, Shirley Elizondo, de Puerto Rico. Lleva nueve años en la compañía, con más de cinco años de experiencia en operaciones de cuidado de la salud y un trasfondo sólido en relaciones con proveedores, investigación de reclamaciones y escalamiento de problemas.

Con la llegada de Shirley, ahora hay tres representantes de relaciones con el proveedor en Puerto Rico: Joselito Abrew, Shirley Elizondo y Raisa Figueroa.

Joselito Abrew 787-946-2275│Joselito.Abrew@EnvolveHeath.com

Shirley Elizondo 787-945-4798│Shirley.M.Elizondo@Centene.com

Raisa Figueroa 787-908-174│Raisa.Figueroaortiz@EnvolveHealth.com 

Su opinión es importante, díganos cómo lo estamos haciendo

Envolve Vision envía anualmente una Encuesta de Satisfacción de Proveedores para recibir comentarios sobre nuestro desempeño y cómo podemos brindarles un mejor servicio. Instamos a los proveedores a que brinden comentarios sobre credencialización, servicio al cliente, manejo de utilización, reclamaciones, coordinación y calidad de servicio y experiencia general.

Las encuestas se enviaron a los proveedores en junio por medio del correo electrónico que tenemos en los archivos para los consultorios. Coteje su archivo de spam/basura ya que el correo electrónico provino de una fuente externa (Qualtrics). Aguardamos sus comentarios.

Adiestramiento de cumplimiento de Medicare de 2025

Gracias por participar del panel de Medicare de Envolve Vision. Haga caso omiso de este aviso si ya recibió confirmación de haber completado el adiestramiento.

Para cumplir con los requisitos de capacitación de los Planes de Salud relacionados con entidades del primer nivel, las subordinadas y relacionadas (First Tier, Downstream, and Related Entities, FDR), todos los proveedores contratados por Medicare deben certificar cada año que han completado los adiestramientos de Cumplimiento de Medicare de ellos mismos y su personal.

Los adiestramientos de 2025 comenzaron el 16 de junio de 2025. Para mayor comodidad, los adiestramientos y la certificación del 2025 se encuentran en línea como en años anteriores. Visite el sitio web envolvevision.com/attestation.html para acceder a los documentos requeridos.

Después de revisar los adiestramientos de Medicare, complete y envíe la certificación en el sitio web de visión. De esta manera, habrá completado satisfactoriamente los requisitos de adiestramiento. En el sitio web, recibirá una confirmación instantánea de que su certificación fue enviada. También recibirá un correo electrónico de confirmación en la dirección de correo electrónico que brindó.

PARA GRUPOS DE PROVEEDORES, hemos incluido una opción para enviar la información de cada proveedor de su grupo (hasta seis profesionales) al formulario del sitio web de visión. Sólo necesita enviar la información para una localización, ya que el adiestramiento se registra a nivel de NPI de cada proveedor. No es necesario enviar varias direcciones para los mismos proveedores. 

Si tiene preguntas, consulte a nuestro equipo de Cumplimiento EBOComplianceMatters@Centene.com.

Proteja su práctica: recordatorios y actualizaciones de FWA

Envolve Vision realiza auditorías periódicas y utiliza sistemas para analizar las reclamaciones e identificar posibles casos de Fraude, Despilfarro y Abuso (FWA, por sus siglas en inglés). Si se detecta algún FWA, la Unidad de Investigación Especial de Envolve Vision realizará una revisión que podría dar lugar a medidas contra quienes hayan cometido FWA. Las medidas pueden incluir:

• Educación para el proveedor
• Requisitos de revisión de utilización más estrictos
• Recuperación de dinero previamente pagado
• Calculo extrapolado de sobrepago
• Reportar a la agencia regulatoria (OIG) y/o pagador correspondiente
• Salida de la red de Envolve Vision

Los FWA más comúnmente sometidos son:

• Separación de los códigos
• Códigos más elevados
• Mala representación de los servicios
• Reclamaciones por servicios no prestados

Si sospecha que otro proveedor está facturando indebidamente a Envolve Vision o si un miembro recibe servicios innecesarios, comuníquese con la línea directa de Fraude, Abuso y Despilfarro de Envolve Vision según se indica. Nos tomamos muy en serio todas las denuncias de FWA e investigamos todas las denuncias.

Siempre coteje la elegibilidad del miembro

Es esencial que se verifique la elegibilidad del miembro antes de brindar cualquier servicio. Esto garantiza que los servicios prestados estén cubiertos adecuadamente por el plan de salud del miembro, lo que reduce posibles problemas de reembolso y garantiza el cumplimiento con las regulaciones. Mantener un proceso de verificación de elegibilidad beneficia tanto a los proveedores como a los miembros. Puede verificar elegibilidad accediendo a Eye Health Manager o llamando a Servicio al Cliente.

Mejore la salud de los miembros con diabetes

Ayude a sus pacientes diabéticos y reduzca las cargas administrativas. Envolve Vision ofrece HEDIS Training and Tips para determinar los códigos CPT II y otros códigos complementarios para exámenes de retina para diabéticos. Se recomienda la evaluación rutinaria de la retina para reducir el riesgo de ceguera relacionada con la diabetes.

RECORDATORIO: Podría ser elegible para un incentivo de $10 por informar el CPT II. Asegúrese de que su personal de facturación envíe una tarifa facturada de al menos $10 para recibir el reembolso máximo de este programa de incentivos. Revise su tarifario y recuerde enviar los códigos CPT II correspondientes en HEDIS Training and Tips.

¿Su práctica es accesible?

Para mejorar la disponibilidad de servicios de salud para personas con discapacidad, le invitamos a participar en la encuesta de la Iniciativa de Accesibilidad para Proveedores (PAI, por sus siglas en inglés). Es fundamental que los pacientes tengan la información más precisa sobre la accesibilidad de su consultorio.

Su participación es particularmente útil para los pacientes que ya enfrentan tantos problemas de salud. Según el CDC, aproximadamente 1 de cada 4 adultos en Estados Unidos y Puerto Rico tiene una discapacidad. Los individuos con discapacidad tienden a:

• tener depresión
• luchar con la obesidad
• ser diabéticos
• fumar
• padecer de enfermedades cardiacas

Mejorar el acceso al cuidado de esos pacientes en riesgo es más importante que nunca. Llene esta encuesta breve de PAI para ayudar a asegurar que nuestros miembros puedan encontrar su práctica cuando más lo necesiten.

PAI SURVEY

No se necesitan referidos

Al programar los exámenes de la vista de los pacientes, no se requieren referidos de médicos primarios (PCP, por sus siglas en inglés) si acuden a un optómetra u oftalmólogo participante. ¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese con Servicio al Cliente.

La atrofia geográfica aumenta en el 2025

La atrofia geográfica, un tipo de degeneración macular relacionada con la edad (AMD, por sus siglas en inglés), es cada vez más común en adultos mayores (1 de cada 5 personas con AMD). Los pacientes con historial familiar de AMD y que son fumadores aumentan el riesgo de padecer esta afección. Recuérdeles a sus pacientes la importancia de las visitas regulares para un diagnóstico temprano. Si bien actualmente no existe una cura, un diagnóstico temprano puede ayudar a retrasar la progresión.

Fuente: Geographic Atrophy: Causes, Symptoms, Treatment - American Academy of Ophthalmology

El nuevo clima y los riesgos de salud en el cuidado de la vista

Ha habido un aumento de las afecciones oculares debido al cambio climático, incluyendo la queratitis, el pterigión, la conjuntivitis y las cataratas. Las cataratas, típicas en los mayores de 60 años, se han vuelto más comunes en personas de 15 a 49 años, especialmente en regiones donde gran parte de la población trabaja en la agricultura. Esto se debe al aumento del calor y a que no protegen sus ojos de manera adecuada. 

Hay maneras en que los pacientes pueden proteger sus ojos de las altas temperaturas. Recuérdeles que tomen descansos frecuentes en áreas con mucha sombra cuando estén al aire libre por períodos de tiempo prolongados. Además, usar un sombrero con visera y gafas de sol con filtro UV puede brindar mayor protección contra los rayos del sol. Por último, consumir alimentos ricos en vitaminas A, C y E, como aguacates, almendras, fresas y salmón, también puede ayudar a fortalecer los nervios ópticos. 

Fuente: How Climate Change Threatens Eye Health

Cuidado de la vista según los números

Acerca de nosotros

Envolve Vision, subsidiaria de Centene desde hace más de 30 años, se ha asociado con proveedores de cuidado de la vista en todo el país para administrar programas de cuidado de la vista que satisfagan las necesidades de nuestros miembros. Usted se encuentra entre más de 26,000 proveedores exclusivos de cuidado de la vista, incluidos proveedores independientes y cadenas minoristas populares, dentro de nuestra red. Gracias por asociarse con nosotros para brindar servicios de cuidado de la vista de calidad a sus pacientes.