Adiestramiento y consejos de HEDIS
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Los códigos de la Terminología de Procedimientos Actuales (CPT, por sus siglas en inglés) II son un conjunto de códigos de seguimiento complementarios que se utilizan para medir el desempeño. Informar un código de categoría II para la medición del desempeño reduce la necesidad de extraer registros y revisar historias clínicas. Esto ayuda a minimizar la carga administrativa de los médicos y personal.
Envolve Vision está comprometido con mejorar la salud de nuestra comunidad apoyando a las personas con diabetes a que lleven vidas más saludables. La vista es parte vital del cuidado de la diabetes.
Solicitamos su ayuda para asegurar que nuestros miembros con diabetes reciban cuidado de la vista de calidad tanto preventivo como continuo. Para ayudarnos a identificar aquellos pacientes que cumplen con sus evaluaciones de la retina diabética, recuerde informar lo siguiente en las reclamaciones:
- Someta el código ICD-10 que indica el ojo (u ojos) al que se refiere y asegúrese de que cumpla con el código de especificidad más alto, debido a que los códigos menos específicos suelen ser rechazados.
- Un código de examen, cernimiento o diagnóstico correspondiente (CPT)
- Un código de seguimiento para la medida de desempeño (CPT II)
Envolve también ofrece incentivos por informar los códigos CPT II:
- Cuando corresponda, reembolsaremos a los proveedores hasta $10 una vez por miembro, por año calendario por informar los códigos calificantes CPT II de HEDIS.
- Debe facturar una cantidad en dólares para recibir el reembolso; refiérase al tarifario para los detalles.
Los códigos CPT II para la evaluación de la retina con diabetes están incluidos a continuación:
| Examen de la vista con evidencia de retinopatía | 2022F | Examen de retina con dilatación de la pupila, con interpretación de un oftalmólogo u optómetra, documentado y revisado; con evidencia de retinopatía. |
| Examen de la vista sin evidencia de retinopatía | 2023F | Examen de retina con dilatación de la pupila, con interpretación de un oftalmólogo u optómetra, documentado y revisado; sin evidencia de retinopatía |
| Examen de la vista con evidencia de retinopatía | 2024F | 7 fotografías estereoscópicas de retina de campo estándar con interpretación de un oftalmólogo u optómetra documentadas y revisadas; con evidencia de retinopatía |
| Examen de la vista sin evidencia de retinopatía | 2025F | 7 fotografías estereoscópicas de retina de campo estándar con interpretación de un oftalmólogo u optómetra documentadas y revisadas; sin evidencia de retinopatía |
| Examen de la vista con evidencia de retinopatía | 2026F | Imágenes oculares validadas que coincidan con el diagnóstico a partir de 7 fotografías estereoscópicas de retina de campo estándar, resultados documentados y revisados; con evidencia de retinopatía |
| Examen de la vista sin evidencia de retinopatía | 2033F | Imágenes oculares validadas que coincidan con el diagnóstico a partir de 7 fotografías estereoscópicas de retina de campo estándar, resultados documentados y revisados; sin evidencia de retinopatía |
| Cernimiento para retina diabética negativa en año anterior | 3072F* | Bajo riesgo de retinopatía (sin evidencia de retinopatía en el año anterior) ** |
Se recomienda una evaluación de la retina de rutina para reducir el riesgo de ceguera relacionada a la diabetes. Los exámenes no requieren autorización previa. Algunos planes médicos o productos pueden requerir un referido del médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para cuidado especializado.
¿Sabía que al usar los códigos CPT, HCPCS e ICD-10 a continuación también reduce la necesidad de revisión de expedientes médicos?
CPT:
92002, 92004, 92012, 92014, 92018, 92019, 92134, 92201, 92202, 92227-92230,92235, 92240, 92250, 92260, 99203-99205, 99213-99215, 99242-99245
HCPCS:
S0620, S0621, S3000
Código de diagnóstico (Indicador de diabetes sin complicaciones):
E10.3-E10.39, E10.9, E11.3-11.39, E11.9, E13.3-E13.39, E13.9
Documentación a incluir:
- Fecha del examen de retina
- Tipo de examen (dilatación, retina) – tiene que ser bilateral
- Resultados del examen (negativo o positivo para retinopatía)
- Profesional del cuidado de la vista que realiza e interpreta los exámenes (optómetra u oftalmólogo)
Si bien los exámenes no requieren autorización previa, cumpla con las políticas clínicas de Envolve Vision con respecto a la necesidad médica.
Visite centenevision.com/logon para ver las guías de necesidad médica y para verificar la elegibilidad y los beneficios del miembro. Si tiene preguntas respecto a la coordinación del cuidado del diabético comuníquese con el centro de servicio al cliente de Envolve Vision al 800-531-2818.
Refiérase a las especificaciones del plan y las guías de facturación correspondientes al seleccionar el código CPT más apropiado para los servicios que se brindaron.
*Como recordatorio, 3072F debe estar incluido en la reclamación para indicar que no hay evidencia de retinopatía diabética en el año previo, cuando corresponda. Este código puede ser reembolsado por separado. Consulte las especificaciones del plan y las guías de facturación correspondientes al seleccionar el código CPT más adecuado para los servicios prestados.
**Recuerde que el 3072F corresponde al resultado de una prueba realizada durante el año previo al periodo de la medición y no el año en curso. Para las pruebas realizadas este año, indique 2022F-2033F cuando corresponda.